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Columna


Estar o no estar (enfermo)…
ésa no es la única cuestión

 

Por el Dr. Esteban Lifschitz


“Hay algunos pacientes a los que no
podemos ayudar, pero no hay ninguno
al que no podamos dañar”
Arthur Bloomfield

Salud y enfermedad parecen ser las únicas caras de la moneda pero en realidad está lejos de ser una situación de tipo blanco/negro o si/no.
A diferencia de la dicotomía planteada por Shakespeare en Hamlet, en salud existen momentos en los cuales intervenir a tiempo puede modificar los resultados. Uno de ellos se da cuando el paciente está enfermo pero no lo sabe. El sentido común recomendaría enfocarse en detectar la enfermedad en la etapa asintomática. Ahora bien, ¿todas las enfermedades ameritan ser rastreadas proactivamente? La respuesta es rotundamente no. Son muchas las ocasiones en las que se plantean situaciones como “Dr. pídame todo” o “vengo por un chequeo completo”. Representa un desafío que aquellas enfermedades con evidencia científica para ser buscadas proactivamente en etapas asintomáticas, efectivamente lo sean. Pero es un desafío tan o más importante que no se implementen otras tantas que cuentan con evidencia en contra de realizarlas. Parece un juego de palabras, pero no lo es.

¿QUÉ ENFERMEDADES AMERITAN UNA CONDUCTA PROACTIVA DE RASTREO?

Sin entrar en ejemplos concretos, sobre todo porque las verdades en medicina suelen serlo temporalmente, ciertas características descriptas por Frame y Carlson(1) convierten a una enfermedad en atractiva para su búsqueda en etapas asintomáticas.

  • Que sea frecuente y con impacto clínico (morbimortalidad).

  • Que pueda ser detectada y tratada en etapa asintomática.

  • Que se cuente con test diagnósticos efectivos, seguros y aceptables.

  • Que el tratamiento temprano resulte superior al de la etapa de diagnóstico habitual.

  • Que el daño potencial de la intervención sea menor que el del tratamiento no precoz.

Tan negativo como no rastrear enfermedades con criterio para serlo (situación conocida como subutilización inadecuada), resulta buscar proactivamente patologías sin evidencia que lo avale o incluso ésta sea contraria a realizarlo. Esta situación, en la cual el paciente accede a más prestaciones de las que necesita, se denomina sobreprestación inadecuada y no está exenta de generar eventos adversos.
Asistimos actualmente a un debate profesional y ético, en el marco de la denominada prevención cuaternaria(2), respecto a qué medidas se deben implementar para evitar o atenuar las consecuencias de intervenciones innecesarias que generamos los médicos. Hemos ido tan lejos que debemos prevenir la prevención innecesaria. La prevención cuaternaria debiera ser una prioridad para que pueda aplicarse un principio básico de la medicina, “primum no nocere” (primero no dañar).

¿Cómo adecuar el proceso de rastreo a las recomendaciones BASADAS EN LA EVIDENCIA?

La tarea no resulta sencilla pero las estrategias debieran apoyarse en dos pilares fundamentales, educación y normatización:

  • Que los médicos conozcan qué enfermedades requieren ser rastreadas y cuáles no.

  • Que las conductas médicas se basen más en la evidencia y sea cada vez menor el espacio para “cada maestrito con su librito”.

  • Que tanto médicos como pacientes entiendan que “más no siempre es mejor”(3). Es probable que cuantas más prácticas se soliciten más chances haya de obtener un falso positivo, un resultado compatible con “enfermedad” aun cuando la persona no padezca la misma. Ante ese resultado, probablemente la conducta no sea revisar la verdadera necesidad del estudio sino que aparecerán en escena repeticiones del mismo e incluso estudios más invasivos, tan innecesarios como el que se solicitó inicialmente.

Habiendo evidencia suficiente para optimizar el abordaje de la prevención en medicina, ¿por qué nos cuesta menos continuar haciendo cosas que no cuentan con evidencia que lo sustente, que dejar de hacer otras tantas cuya evidencia recomienda en contra de llevarlas adelante?.
¿Será por la formación que recibimos en el pregrado?, ¿por qué se valora más cantidad que calidad?, ¿por las presiones que recibe el médico de diferentes actores del Sistema de Salud?, ¿Será acaso simplemente por usos y costumbres?.
Probablemente obedezca a la combinación de todos ellos y muchos otros pero está claro que debemos implementar medidas que tiendan a optimizar aquello que hacemos por la salud de los pacientes. Mirar para otro lado no parece ser la manera más adecuada de ayudarlos.

Bibliografía

1. Frame PS, Carlson SJ. A critical review of periodic health screening using specific screening criteria. Part 1: Selected diseases of respiratory, cardiovascular, and central nervous systems. J Fam Pract. 1975; 2(1):29–36. Part 2: Selected endocrine, metabolic and gastrointestinal diseases. 2(2):123–9. Part 3. Selected diseases of the genitourinary system. 2(3):189–94.
2. Gérvas Camacho J, Gavilán Moral E, Jiménez de García L. Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina. Actualización en Medicina de Familia 2012; 8: 312-7.
3. Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003;138:288-98.


(1) Médico Especialista en Clínica Médica. Coordinador del Eje Teoría de la Salud Pública, Maestría de Administración de Sistemas y Servicios de Salud (UBA, sede Sanatorio Güemes).
(2) European System for Cardiac Operative Risk Evaluation.

 

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