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Columna


SEGURO DE PRAXIS MÉDICA
La gestión del riesgo médico-legal y las entidades aseguradoras


Por el Dr. Fernando G. Mariona
Abogado - Director de TPC Compañía de Seguros


En la Argentina, las entidades aseguradoras no han sido tenidas en cuenta a la hora de implementar estrategias preventivas del riesgo de juzgamiento de la responsabilidad profesional médica, o de compartir información que permita implementarlas, para la gestión del riesgo médico-legal en los establecimientos de salud, privados y mucho más en los públicos.
Tradicionalmente se ha considerado que el único interés de una aseguradora es la determinación de las primas y el cálculo de los límites y sublímites de cobertura de las pólizas de seguro contratadas.
No obstante, al prescindir la comunidad médica de las entidades aseguradoras que brindan cobertura de seguro de mala práctica médica al equipo de salud y a las prestadoras institucionales, se está privando de usar para la gestión del riesgo médico-legal, de una información que, con su sesgo característico, resultará de especial valor para determinar, no sólo el precio de la cobertura de seguro, sino además los contornos de la calidad percibida por los usuarios del sistema sanitario.
En primer lugar y como fruto del trabajo de campo efectuado en los últimos 22 años, hemos notado un cierto antagonismo entre los financiadores y los prestadores, que sin ninguna duda incide en la persistencia de una frecuencia uniforme y tal vez incrementada en materia de siniestralidad, es decir, de litigiosidad por errores que ya no deberían ocurrir más.
Se observa, en ese sentido, que los “Programas de Acreditación y Certificación” para instituciones y prestadores individuales, resultan de escaso requerimiento, ya que tienen un costo no sólo –que consideran elevado– para la realización del programa, sino también para las eventuales modificaciones a realizar, el que no se ve redundado en una mejora en el ingreso o en el pago de la prestación por parte de los financiadores, por lo cual pierden interés, más allá de que algunas normas o estándares no son cumplidos, ya que los pagadores no reconocen el costo que el cumplimiento del estándar representa para la institución prestadora.
El negocio de esta cobertura comenzó tímidamente en enero de 1980. Luego de una década de incipiente desarrollo, los aseguradores del riesgo comenzaron a institucionalizar “Formularios de Propuesta”, con el estilo de un consentimiento informado, para que se entendiera en qué consistía el contrato, y cuáles eran los riesgos y los beneficios de contratar el seguro o no, se delinearon formularios para inspecciones de las clínicas, sanatorios y hospitales, se establecieron metodologías para las inspecciones en los análisis del riesgo médico y legal de los lugares físicos, el equipamiento tecnológico, el recurso humano y los procedimientos, capacitando evaluadores basados en el Programa Nacional de Calidad, se diseñaron formularios específicos para que se realizaran las denuncias de incidentes, (presunción de problema o eventos centinelas), denuncias de siniestros, (efectivos reclamos económicos), médicos especialistas redactaron el tan mentado Reporte de Incidente Interno, (después del informe “Errar es Humano” una pieza de existencia inevitable) se editaron manuales de gestión de riesgos, textos de pólizas con un idioma sencillo, y se basaron en los textos de manuales de CONFECLISA, FECLIBA, ITAES, JCAHO, entre otros, lo que permitió incluir en las pólizas, recomendaciones surgidas de los programas de calidad hechos por los médicos.
La información que poseemos las aseguradoras del mercado argentino en materia de RC Médica es muy valiosa. Más de veinte mil juicios entre todas y otras tantas mediaciones, y el material recogido en esas oportunidades, nos ha permitido analizar hechos, procedimientos y conductas humanas. La negligencia, la impericia, la imprudencia y el incumplimiento de deberes a cargo de los miembros del equipo al cuidado de la salud de las personas son conductas humanas repetitivas. No sólo se trata –creemos– de una información valiosa para medir la “calidad percibida” (insistimos, a pesar del sesgo inherente a este indicador), sino también una exigencia derivada de las demandas e inquietudes de los pacientes y usuarios a los que ha de orientarse tanto la seguridad del paciente como la asistencia sanitaria en sí misma.
Se propone una reformulación del papel que han desempeñado tradicionalmente las entidades aseguradoras en el sector sanitario. Se trata de aprovechar los recursos que pueden ofrecer las entidades aseguradoras y el mapa de riesgos que, cada día, esboza la gestión de la siniestralidad inherente a la asistencia sanitaria.
Sería bueno que la comunidad médica advierta que la reformulación del papel de las entidades aseguradoras tiene como objetivo, en este momento inicial, paliar los efectos de los eventos adversos más graves bien por su frecuencia o bien por sus consecuencias.
El planteamiento técnico/comercial de las entidades aseguradoras, tras las recientes modificaciones en el Código Civil y Comercial, la Ley de los Derechos de los Pacientes, la Ley de Defensa de los Derechos del Consumidor, entre otras normativas, deberían orientarse hacia una mayor implicancia en el binomio Aseguradora-Asegurado, ya que existen múltiples factores que complican el riesgo, su aseguramiento y el asesoramiento en razón de sentencias contradictorias, principios procesales bifrontes, sumas aseguradas bajas, tasas de actualización, intereses a cargo de los aseguradores, extensión de los procesos, sistemas para la valuación de la pérdida de chance, entre otras cuestiones, lo que no debería ser visto exclusivamente como lo comentado, como solo un planteo comercial. Estos son servicios que los aseguradores están dispuestos a prestar por el mero hecho de haber contratado una póliza.
En este sentido, la reformulación del papel de la entidad aseguradora se sustenta en la firme creencia de que la aseguradora ha de tener un rol más activo en el apoyo y promoción de políticas de mejora de la calidad de la asistencia sanitaria y de control del riesgo, como obligación contractual inserta en la póliza, y sin necesidad de que el asegurado tenga que pagar expresamente por ello.
Las aseguradoras del riesgo de responsabilidad profesional médica están llamadas a desempeñar un papel coprotagónico en los programas relacionados con la seguridad del paciente y la corrección de los errores.
En la comunidad médica, la tarea actual de una aseguradora debe implicar una labor de acompañamiento de los mecanismos a cargo de la promoción y mejora de la seguridad de los pacientes, con la finalidad de mejorar la calidad y eficiencia de la prestación, que no es nada más ni nada menos que coadyuvar al cumplimiento de la obligación de vigilancia y seguridad, que es una obligación de resultado, y por cuyo incumplimiento, en general, se condena a las instituciones prestadoras en la Argentina.

 

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