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Los nuevos valores de copagos en el Sistema de Salud

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar
 

En el mes de enero de 2017, el Ministerio de Salud de la Nación dictó la resolución n° 58/2017 que modificó el valor de algunos de los coseguros previstos en el Programa Médico Obligatorio. Ese Programa es aplicable tanto a las obras sociales nacionales (incluidas en la ley 23.660) como a las empresas de medicina prepaga, a partir de la vigencia de la ley 26.682 1
Vale aclarar, previamente que las palabras “copago” o “coseguro” son utilizadas indistintamente para definir el componente económico que abona de su bolsillo el usuario (beneficiario – cliente) del servicio de salud, y si bien ninguno de los dos términos forma parte del vocabulario de la Real Academia Española, no hay duda que es un tipo de financiación de los servicios de salud.
En el caso que nos ocupa, se trata de sumas fijas que se aplican a ciertos servicios de salud y que se abonan generalmente al momento en que se produce el consumo o la prestación. En nuestro país, la potestad de establecer las prestaciones que posean coseguros o copagos y su importe se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio, vigente con la actual estructura desde el año 2002 2.
Habitualmente, los usuarios de los sistemas de salud tanto de la seguridad social como del sistema privado son pagadores de copagos o coseguros que ya están culturalmente aceptados. Así, cuando se trata de medicamentos de práctica ambulatoria y dependiendo del tipo de uso, ya sea habitual o crónico, varía del cuarenta por ciento (40%) al setenta por ciento (70%), siendo absolutamente gratuito para aquellos casos en que las normas así lo disponen; por ejemplo, para los casos incluidos en la ley 24.901 de discapacidad y vinculados a ella. La resolución ya citada dice expresamente que la falta de actualización de los valores desde 2002 han generado resultados asimétricos significativos y desnaturalizándose el verdadero sentido por el que han sido dispuestos. Basta señalar un par de ejemplos que justifican esa afirmación: en la consulta a domicilio, el coseguro para personas mayores de 65 años era de diez pesos ($ 10). Y el PMO dice expresamente:

  • Se establece un monto de hasta $ 4 en concepto de coseguro para todo tipo de consultas médicas en ambulatorio, siendo facultad del Agente del Seguro el cobro del mismo y la modalidad operativa para su percepción.

  • Se unifican en un solo valor de hasta $5 los montos para estudios de alta y baja complejidad.

Esa falta de actualización de valores generó también en el sistema una anarquía en cuanto al establecimiento de montos de copagos, siendo que las instituciones de salud fijaron valores unilaterales -llamémoslo ilegales- sin fundamentación.
En el cuadro que sigue, se detallan los nuevos valores de los coseguros en lo que la propia resolución ministerial llama “actualización”.

La normativa en cuestión agrega algunas características a su aplicación:

  • Se trata de topes máximos, por lo cual serán aplicados por las entidades según criterios y modalidades operativas que ellos mismos determinen.

  • Contarán con un ajuste automático de aquí en más, en los plazos y porcentajes establecidos en la ley 24.013 para el salario mínimo, vital y móvil.

  • Las prácticas que no se encuentren incluidas y no estén expresamente exceptuadas tendrán un valor de hasta cincuenta pesos ($ 50).

 

ACTUALIZACIÓN DE COSEGUROS

Modalidad de actualización: Automática. Anclado al incremento del Salario Mínimo Vital y Móvil

Consultas:

Valor Máximo de Coseguros

Médicos de Familia / Generalistas / Pediatras/ Tocoginecólogo

Hasta $ 80,00

Médicos Especialistas

Hasta $ 150,00

Programa HIV y Oncología

EXENTO

Oncología

EXENTO

Discapacidad

EXENTO

Plan materno infantil
EXENTO

1.1.1. Plan Materno Infantil: Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.
1.1.2. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Esta cobertura comprende: a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige el resto del PMO, Psicoprofilaxis Obstétrica, medicamentos únicamente relacionados con el embarazo y el parto, Cobertura 100% b) Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales) a fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica.

Psicología

Psicología Incluidas en el art 4.1 PMO

Hasta $ 100,00

Sesiones Excedentes

Hasta $ 200,00

Prácticas de laboratorio

Prácticas de laboratorio básicas

Hasta $ 50,00 por 6 determinaciones de laboratorio básicas: Hemograma con formula, Glucemia, Uremia, VES, Ionograma, Creatininemia, Hemoglobina Glicosilada, Orina Completa, Microalbuminuria, Hepatograma. Se cobrará hasta $ 20,00 por cada determinación extra.

Prácticas diagnósticas terapéuticas

Imágenes de baja complejidad: Incluye RX simple y Ecografía simple.

Hasta $ 50,00 por estudio

Prácticas diagnósticas y terapéuticas de mediana complejidad

Hasta $ 100,00 por práctica

Prácticas diagnósticas y terapéuticas de alta complejidad TAC, RMN, RIE, laboratorio biomolecular, genético Medicina Nuclear, Endoscopia.

Hasta $ 250,00 por práctica

Prácticas Kinesio-Fisiátricas

Prácticas kinesiológicas/fisiátricas

Hasta $ 50,00 por sesión hasta 30 sesiones por año y Hasta $ 90,00 por sesión, las excedentes. Tope máximo de 60 sesiones

Prácticas de enfermería

EXENTO

Prácticas de Fonoaudiología y Foniatría

Prácticas de Fonoaudiología y Foniatría

Hasta $50,00 por sesión

Atención Domiciliaria Consultas

Diurna (Código verde)

Hasta $ 250,00 (Incluye a los beneficiarios del PMI)

Nocturna (Código verde)

Hasta $ 350,00 (Incluye a los beneficiarios de PMI)

Emergencias/Código Rojo

EXENTO

Mayores 65 años

Hasta $ 100,00

Odontología

Consultas:

Hasta $ 100,00

Consultas: para menores de 15 años y mayores de 65 años

Hasta $ 50,00

Prácticas Odontológicas

Hasta $ 100,00 cada práctica

 

1 Si bien la ley 26.682 de mayo de 2011 lo menciona expresamente, las empresas de medicina prepaga debían dar las mismas prestaciones obligatorias que las obras sociales a partir de lo dispuesto en la ley 24.754.

2 Resolución 201/2002, producto de la Emergencia Sanitaria Nacional prevista en el Decreto 486/2002.

 

 

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