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Opinión


Los sistemas de salud como determinantes de salud

Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)
Médico. Especialista en Salud Pública.


En una nota publicada en noviembre de 2014 por el medio informativo Infobae y rescatado recientemente por un colega en Twitter se desarrolla un análisis interesante sobre los sistemas de salud en América latina. La nota en cuestión denominada “Los países con el mejor sistema de salud de América Latina” compara los sistemas de salud de la región a partir de dos indicadores de impacto como lo son la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) y la mortalidad Infantil (MI) y otros dos indicadores de estructura como el gasto en salud como porcentaje del PBI y la relación de camas por habitantes.
Si bien es discutible asociar a los dos indicadores de impacto (EVN y MI) directamente como resultados del sistema de salud ya que sabemos que ambos son resultados de procesos muchos más complejos y de innumerables determinantes de la salud, es también cierto que el sistema de salud de un país es uno de esos determinantes con un grado importante de responsabilidad en el resultado final de ambos indicadores.
El informe de Infobae enuncia: “Un indicador insoslayable para evaluar el grado de éxito del sistema de salud de un país es la esperanza de vida de la población. Es imposible que las personas vivan muchos años en una nación con una infraestructura sanitaria precaria. Por el contrario, cuanto mejor sea ésta, y mayores los cuidados que pueda brindar a los ciudadanos, más probable será que vivan más”.
La Esperanza de Vida al Nacer es un indicador utilizado para reflejar condiciones socioeconómicas de las diferentes poblaciones analizadas. Constituye un indicador sintético para caracterizar las condiciones de vida, de salud, de educación y de otras dimensiones sociales de un país o territorio.
Un aumento en la EVN no sólo es importante porque refleja una ampliación del derecho a la vida, sino porque la esperanza de vida aumenta en función de la mejora de otros indicadores que también son claves desde el punto de vista de los derechos económicos, sociales y culturales, como el mayor acceso a salud y educación, mejor alimentación, y mayor disponibilidad de servicios de agua y alcantarillado, entre otros (CEPAL, 2006).
La mortalidad Infantil es otro indicador que se utiliza para medir las condiciones socioeconómicas generales de una población determinada. Muestra el riesgo de morir que tienen los niños de menos de un año en una región determinada. Se considera que mide no sólo condiciones de salud de los menores de un año, sino de la población entera y por lo tanto es uno de los indicadores de bienestar.
En el libro de mi autoría “Más Salud, Más Derechos: el desafío de la Argentina que viene” publicado en 2011 realizo una comparación entre los países de la región a partir de estos dos indicadores desde una perspectiva histórica ya que en los últimos 50 años se produjeron innumerables cambios al ranking de estos países con algunos que han mejorado mucho y otros no tanto e incluso perdiendo posiciones relativas.

EL RANKING DE PAÍSES DE AMÉRICA LATINA SEGÚN SU EVN Y LA MI

Según el informe mencionado, Chile es el país con mayor esperanza de vida de América latina. En promedio, la gente vive allí 80 años, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En un segundo lote, con 79 años de media, se encuentran Colombia, Costa Rica y Cuba.
El que está peor ubicado es Haití, con apenas 62 años, (18 menos que Chile) Bolivia (68 años), Guatemala (72) y El Salvador (72).
Respecto a la Mortalidad Infantil, el informe asegura el que está a la cabeza es Cuba según la OMS. El segundo lugar es para Chile, y luego viene Costa Rica. Nuevamente, los que están en una situación más delicada son Haití, Bolivia y Guatemala.
En este ranking la Argentina aparece en noveno lugar en cuanto a su EVN y en quinto lugar en cuanto a su MI.
También siempre según ese informe que utiliza datos de la OMS, la Argentina figura en octavo lugar en cuanto al gasto de salud en relación a su PBI y en segundo lugar en cuanto a su relación entre la cantidad de camas de internación respecto a sus habitantes.

UNA MIRADA HISTÓRICA

No siempre fue así. Efectivamente nacer en la Argentina a principios de los años 50 tenía enormes ventajas comparativas con otros países. Era uno de los países de América latina (AL) con mayor esperanza de vida y donde menor riesgo de morir tenían los niños.
En efecto, al inicio de esa década la Esperanza de Vida al Nacer (EVN) era de 62,5 años casi los mismos que en Paraguay y cuatro años menos que en el Uruguay que era el país en donde más años se vivía de toda Al. Antes de finalizar esa década, en nuestro país ya se ubicaba segunda con 64,4 años, habiendo superado al Paraguay y acortando las distancias con Uruguay a sólo 2,8 años.
En el resto de la comunidad internacional la Argentina integraba un segundo pelotón detrás de países como Noruega, Nueva Zelanda o Suecia, que lideraban ya desde hacía más de un siglo el ranking de países con mayor EVN. En aquel segundo grupo de países se encontraban entre otros Portugal con una EVN de 58,7 años, España con una de 62,1; Irlanda de 65,8; Italia de 66,1 y Francia de 66,8.
También a principios de los 50, Argentina era el segundo país de Al detrás de Uruguay que menor mortalidad infantil tenía. Era del selecto club de países que habían descendido la mortalidad infantil a la línea de los 60 por mil cuando la mayoría de los países de AL estaban cerca o superaban los 100 por mil. La mortalidad infantil en Argentina era para el año 1950 de 68 por mil y en los cinco años posteriores había descendido a 65,9 por mil, lo que representaba un 12 % más de mortalidad infantil que Uruguay, pero un 50 % menos que el promedio de toda AL.
A nivel mundial la Argentina estaba muy bien posicionada en una tabla en cuyos extremos se encontraban Suecia, Nueva Zelanda y Australia con mortalidades infantiles de menos de 25 por mil y Chile, Bolivia, Yugoslavia, Egipto, Colombia, India con mortalidades infantiles de más de 120 por mil. En España la MI era para 1950 de 64,2 por mil, en Italia de 67 por mil y en Bélgica del 65 por mil (Romero, Medina, y Vildosola, 1954).

¿POR QUÉ UN PAÍS TIENE MEJORES NIVELES DE SALUD QUE OTRO?

No es fácil contestar a esta pregunta. Según el informe antes citado el gasto en salud como porcentaje del PBI no sería la respuesta. Siempre según el informe mencionado, la mejor prueba de que no hay una relación matemática entre una cosa y la otra es que Haití gasta un punto y medio más de su producto que Chile, que con 7,1% está por debajo de la media. Tampoco lo explicarían indicadores de estructura como por ejemplo la relación entre cantidad de camas de internación y los habitantes.
No lo dice el informe, pero los buenos resultados en salud tampoco estarían relacionados, al menos directamente, con el ingreso per cápita de una sociedad. En ese sentido la Argentina siempre fue uno de los países con mejores ingresos per cápita de AL y sin embargo vimos cómo “se cayó” en el ranking de los indicadores de niveles de salud a través de los años.
No existe una sola respuesta a la pregunta. Evidentemente es una combinación de muchas variables. Una mejor distribución de la riqueza, la disminución de la pobreza, una mejor educación, la extensión de los servicios básicos de saneamiento entre otros determinantes son fundamentales para lograr las mejoras en salud.
Pero el sistema de salud no puede hacerse el distraído. Su influencia es innegable y decisiva en gran porcentaje.
Las grandes mejoras en los indicadores de salud en nuestro país se dieron en dos períodos históricos y estuvieron relacionados con la conformación de dos de sus subsistemas actuales. A saber: la gestión Carrillo con el intento de organización de un Sistema Nacional de Salud y a principios de los 70 con la sanción de la Ley 18.610 de creación de las obras sociales.
En ambas experiencias, en donde los indicadores de salud mostraron una mejoría sustancial, lo que se logró fue que la gran mayoría de la población accediera en forma masiva a la tecnología adecuada en un período corto de tiempo. En ambos períodos se logró masificar y poner al alcance de las mayorías, las tecnologías de la época en un muy corto tiempo lo cual impactó en los niveles de salud al resolver gran cantidad de demanda oculta.
Estos shocks de acceso fueron determinantes para mejorar los niveles de salud de la población, especialmente de los más desprotegidos.

¿CUÁNTO INFLUYE EL SISTEMA DE SALUD EN EL NIVEL DE SALUD DE UNA POBLACIÓN?

Siguiendo con el informe en cuestión, leemos: “Que los mejor posicionados sean Chile y Cuba resulta muy interesante, porque representan dos modelos de sociedad absolutamente opuestos. Chile es probablemente el país de la región donde más consolidada está la economía de mercado, y es también uno de los más libres y democráticos. Por el contrario, Cuba tiene un régimen de planificación estatal centralizada sin resquicios para la iniciativa privada, y es un país sin libertad ni democracia”.
Diferentes países con organizaciones políticas, sociales, económicas e incluso de sus sistemas de salud pueden lograr buenos resultados. Pero lo que tienen en común es la equidad en el acceso a diferentes servicios. Todos los países de Al con los mejores resultados tienen en común un sistema consolidado y con mayores niveles de equidad en el acceso que los otros. Evidentemente la organización del sistema de salud tiene una influencia decisiva en los niveles de salud de una población

(*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.

 

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