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Opinion


¿Hacia dónde va la salud pública en América latina?

Por Federico Tobar 


Las respuestas que se brindan en los países de América latina a las necesidades de salud de la población comienzan a enfrentar nuevos desafíos. Con ánimo de organizar su abordaje y caracterización se distinguen aquí dos movimientos de naturaleza diferente. En primer lugar, se trata de desafíos que se nos presentan bajo la forma de transiciones. En segundo lugar, podemos sospechar que la salud pública enfrente una crisis paradigmática. En este artículo se abordan ambos en forma sintética.

CINCO TRANSICIONES QUE AFECTAN LA SALUD

Cuando hablamos de transición nos referimos a procesos de transformación continua que se inician desde un punto de partida conocido y en los cuales se identifica con cierta claridad la dirección de los cambios. En demografía se ha consolidado la explicación de la denominada “transición demográfica” que se registra en aquellas poblaciones donde la tasa de natalidad disminuye en forma sostenida y la estructura etaria de la población comienza a registrar cambios progresivos pasando de una forma piramidal a otra ojival en la cual hay pocos nacimientos y cada vez más población adulta.
En 1971 Abdel Omram acuña la expresión “transición epidemiológica” para referirse a los cambios ocurridos en países desarrollados cuando se transformaron positivamente las condiciones de vida de sus poblaciones, por el mejoramiento de las condiciones sanitarias básicas, la nutrición, las condiciones de trabajo y el ambiente residencial, sumado a la transición demográfica. La transición epidemiológica tiene dos etapas; la primera constituye la alta mortalidad que ocasionan patologías infecciosas y la desnutrición; la segunda se caracteriza por enfermedades crónico-degenerativas. Se ha criticado mucho su utilización de en los países en desarrollo debido a un conjunto de limitaciones, entre ellas a la evidencia que acumula una doble carga de enfermedad y mientras no se han resuelto los principales problemas de la primera fase comienzan a acumularse los de la segunda.
Más allá de las posibles limitaciones explicativas que puedan registrar estos conceptos, es evidente que el rápido envejecimiento de la población con la reducción de la mortalidad general y de la tasa de fecundidad de las mujeres, se expresa en el predominio de las enfermedades crónico degenerativas como las principales causas de muerte y enfermedad de la población. La asociación de ese proceso a la intensiva urbanización y modernización de la vida en las grandes ciudades, ocasiona el sedentarismo progresivo con las nuevas formas de entretenimiento (donde cada vez se destinan más horas a la TV, juegos electrónicos, internet) junto a la expulsión los niños del espacio público por la violencia, convirtiéndolos en las principales víctimas de ese proceso.
Para enfrentar a estos cambios hace falta que cambien las respuestas. Las transiciones epidemiológicas y demográficas requieren una adaptación del sistema de servicios. Una nueva transición desde un modelo de atención centrado en el servicio y en los cuidados episódicos hacia un nuevo modelo de atención en red y con cuidados continuos. Porque hasta ahora, los sistemas de salud venían funcionando en base a servicios que trabajan en forma aislada y ejerciendo lo que Esteban Lifschitz describe como “medicina del radar” en la cual el contacto médico-paciente sólo se produce ante la aparición del síntoma y luego de su resolución el paciente deja de ser captado por el “radar” hasta que él mismo consulte ante la aparición de un próximo problema de salud1.
Un sistema de salud enfocado en respuestas sintomáticas tiene que transformarse entonces en un sistema que funciona en red. Y funcionar en red requiere captar al paciente antes, acompañarlo en su tratamiento mejor y por más tiempo que si los servicios funcionan de forma aislada2. Sistemas de salud organizados para dar respuesta a cuadros agudos, obligatoriamente se tienen que transformar en redes de cuidados orientadas a enfermedades crónicas, procesos neuro-degenerativos, cuadros depresivos entre otros. Redes integradas que asumen a la atención primaria de salud como eje de esa estructura en torno de la cual se organizan prácticas, estrategias y tecnologías, tendrán mayor éxito en la búsqueda de la calidad y la equidad en salud.
Ese complejo proceso se conecta a los cambios en la tecnología médica, en la organización de los sistemas de salud y en la capacidad de cada país de desarrollar y producir las tecnologías adecuadas para enfrentar ese nuevo perfil de carga de enfermedad. En los países que han logrado consolidar una mayor y mejor respuesta a los problemas de salud de la población la problemática de la tecnología adquiere nuevos matices relacionados con el desarrollo científico tecnológico. Entonces, no sólo se trata de lograr respuestas a los problemas de salud de la población sino también de que las mismas se integren dentro de una estrategia nacional orientada a la investigación y el desarrollo tecnológico y de la reducción de la dependencia externa en el campo del dominio de las nuevas tecnologías médicas. Esto es más claro y perceptible en el ámbito de la industria farmacéutica y en particular de la biotecnología, pero también involucra la informática médica y el desarrollo de tecnologías de diagnóstico. Todo el ámbito de intervención que en Brasil ha sido denominado “complejo médico industrial”. Cuya sola inclusión en el discurso político ya denota un avance en la transición tecnológica a la que nos estamos refiriendo.
Por último, también se incorporan dimensiones culturales e ideológicas a la trama de elementos que integran el sector salud. Pacientes más informados sobre salud (aunque no necesariamente adecuadamente informados) se transforman en consumidores voraces de métodos, técnicas y productos lanzados al mercado. No necesariamente para concretar derechos o responder a necesidades, sino muchas veces para atender impulsos consumistas. Cuestiones polémicas como el proceso de judicialización de las cobertura de salud, de la medicalización de la vida cotidiana, de la influencia de las estrategias mercadológicas de las industrias de la salud sobre los prescriptores; impactan sobre las prácticas, los costos y el desempeño de los sistemas de salud en todo el mundo pero lo hacen en forma singular sobre los sistemas de salud de América latina.
La transformación de los cuidados en salud en un consumo y su efecto colateral, la judicialización de la cobertura y la financiación de los cuidados son más dramáticos en América latina porque se trata de sistemas de salud fragmentados (en los que algunos tienen derechos y otros no) y por el modelo de derecho imperante. André Medici afirma que la judicialización es diferente en los países europeos porque el derecho colectivo a la salud prevalece sobre los derechos individuales. La cobertura de salud está definida sobre protocolos de atención y una vez que son incorporados en los mismos se constituye un derecho de todos los ciudadanos. Nada que esté fuera del protocolo es cubierto ni financiado por el Estado ni es obligado a ser cubierto por seguros privados. Por lo tanto, en Europa, los abogados de las familias o las empresas no pueden hacer nada para obligar a los sistemas de salud a pagar aquello que no está oficialmente reconocido como eficaz y eficiente3.
En conclusión, se registran en nuestra región tensiones que impulsan transformaciones progresivas que a veces resultan más rápidas y contundentes y otras más postergadas (no contempladas en las agendas públicas). Pero se trata de transiciones porque hay un relativo consenso a nivel de la comunidad sanitaria internacional respecto a cuáles son las soluciones. Se trata de cambios en los modelos de atención que apuntan a construir cuidados continuos y progresivos. Que orientan a las políticas desde un enfoque de determinantes sociales de la salud del ciclo de vida. Que captan y aprovechan las tecnologías de información para un seguimiento más efectivo de los ciudadanos. Que utilizan las evaluaciones científicas para revisar las prestaciones y tecnologías a ser garantizadas buscando captar los avances de la Medicina Basada en la Evidencia

UNA CRISIS PARADIGMÁTICA EN SALUD PÚBLICA

En el otro extremo están aquellos desafíos que enfrenta la salud pública en nuestra región para los cuales no tenemos aún un rumbo definido. En parte estamos como niños o adolescentes que pierden el referente sobre el cual espejarse. Por un lado, los sistemas de salud europeos, aquellos estados de bienestar que funcionaron como nuestro ideal, ahora sufren una profunda revisión. Se recortan prestaciones y fundamentalmente presupuestos, se excluyen protecciones, se arancelan servicios y se incorpora la cofinanciación con cargos al usuario. Todo un arsenal de medidas que en las décadas anteriores los sanitaristas latinoamericanos no hubiéramos dudado en llamar de neoliberales. Por otro lado, el Sistema de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica, el último bastión mercadista en salud enfrenta bajo el impulso de Barak Obama una transformación concreta en favor de un mayor acceso y estableciendo protecciones universales.
Hasta hace poco tiempo las tendencias eran claras. Los países europeos construían protecciones en salud universales y financiadas enteramente con recursos públicos, mientras que en Estados Unidos de Norteamérica aunque prosperaban los incentivos para desarrollar una atención médica de calidad, las respuestas surgían desde el mercado y se financiaban con recursos privados. Pero en los últimos años las tendencias se invirtieron, en Estados Unidos de Norteamérica aumenta la financiación y cobertura públicas mientras que en Europa ésta se retrae. En este proceso, los países de América latina permanecemos como impávidos espectadores que se quedaron sin imaginar cómo termina la película.
La discusión más relevante es respecto sobre cuáles deben ser los modelos de protección social a construir. La Organización Panamericana de la Salud bajo la gestión de su actual directora Carissa Etienne ha asumido la bandera de la universalización de la cobertura y el acceso a la salud como su lema principal. Sin embargo, no ha conseguido definir en forma operativa en qué consiste la cobertura universal ni cuáles deberían ser los caminos para construirla en la región. Todas las constituciones de la región establecen el derecho a la salud4 pero ningún país lo hace efectivo. Carlos Vassallo señala que los gobiernos de la región comienzan a abordar el tema del derecho a la salud y la universalidad, pero sus sistemas continúan siendo muy dependientes del ingreso de los trabajadores formales y en escasa medida de rentas generales. En consecuencia los sistemas continúan siendo prociclícos, cuando se crece hay fondos suficientes, el problema aparece cuando se ralentiza la actividad económica y el empleo cae. No podemos descuidar que el gasto privado en salud en la Región alcanza un promedio del 45% y constituye una muestra clara de la inequidad en materia de financiamiento5.
Sabemos que un sistema de salud que funciona bien es aquel que reduce la enfermedad pero también los gastos de bolsillo, que son muy regresivos, y en la región hay evidencia de que los mismos no se retraen6 o al menos no lo hacen como se podría esperar que lo hagan. Sin embargo, la situación sanitaria no es similar en todos los países. Podríamos decir que, como en el fútbol, hay una primera A, una primera B y ligas inferiores. En las ligas mayores estarían aquellos países que enfrentan y debaten reformas y políticas en forma permanente, haciendo de la mejora de sus respuestas en salud una política de Estado. En la segunda línea están los países que aunque aún no han logrado respuestas completas pero están trabajando en innovaciones. Por último están los países en los cuales el sistema y las políticas de salud permanecen en piloto automático.
El Banco Mundial, quien desde 1993 con su “Invertir en salud” ejerce una notable incidencia sobre las agendas de salud de los países de la región, no duda al respecto de cuál es la receta a seguir. Promueve estrategias de aseguramiento público que complementen a los seguros sociales7. Se ha estimado que un 40% de la población económicamente activa en la región cuenta con seguros contributivos8 y durante la última década los mismos se han expandido. De manera que resultaría financieramente sostenible el endeudamiento de los estados para contraer préstamos con el Banco Mundial que permitan financiar seguros públicos que complementen a los seguros sociales vigentes.
Desde la izquierda se critica al aseguramiento por preservar la fragmentación, que constituye el principal problema de los sistemas de salud de América latina y se defiende a los sistemas únicos9. Sin embargo, ni Ecuador ni Bolivia, que en su momento lo consideraron, han conseguido avanzar hacia sistemas únicos de salud.
Pero lo que aquí intentamos describir como un debate abierto está lejos de serlo. Si algo caracteriza la política de salud en América latina es que se perdió el debate. En conclusión, tratando de responder a la pregunta que da título a este artículo. Siendo generosos podríamos decir que el rumbo de los sistemas y las políticas de salud de América latina se dirime como resultado de una macro discusión (o una discusión sobre macrogestión sanitaria) con final abierto y de una mesodiscusión (o una discusión sobre mesogestión sanitaria) en la que parece haber más consenso respecto a los rumbos a seguir.


1 Lifschitz Esteban (2014). “La medicina del radar”. Disponible en: http://www.fsg.org.ar/publicaciones/La%20medicina%20del%20radar.pdf
2 Tobar F & Anigstein C (2014). Redes en salud. Florencio Varela. Universidad Nacional Arturo Jauretche.
3 Medici A (2010).” Judicialização, Integralidade e Financiamento da Saúde”. En Monitor de saúde. Disponible en: http://monitordesaude.blogspot.com/2010/04/judicializacao-integralidade-e.html
4 Madies C; Chiarvetti S & Chorny M (2000). “Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud”. Rev Panam Salud Publica vol.8 n.1-2 Washington Jul./Aug. 2000. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49892000000700007
5 Vassallo C (2013). “Los caminos de la universalización de la salud en América Latina”. Revista Médicos N° 78. Disponible en: http://www.revistamedicos.com.ar/numero78/medicos78.pdf
6 Pedraza, Camilo Cid (2013).”Gasto de Bolsillo en Salud y Rol del Gasto Público en Países de América del Sur”. IV Encuentro Unidades de Economía de la Salud. Santiago de Chile, Noviembre de 2013
7 World Bank. “Crecen los seguros de salud universales en América Latina”. http://www.bancomundial.org/es/news/feature/2013/02/14/universal-healthcare-latin-america
8 IDRC. Protección social en salud en América Latina y el Caribe (2011). Hernández Bello, A & Rico de Sotelo, C (Editoras). Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana, 2011 Página 108
9 Laurell A C. (2011). “Acceso Universal. Sistemas únicos versus aseguramiento”. Seminario taller “Sistematizando Lecciones y Experiencias en la Construcción de Sistemas Únicos de Salud”. La Paz, Bolivia. 19 de abril de 2011., Disponible en http://www.alames.org/documentos/suscris.pdf

 
 

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